「すまいの害虫の名前調べ」申込書

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ご住所
虫の採取日・場所
被害の有無 （有・無） 有り無し
被害物　（建物・食品類・衣類・人・ペットほか）
被害の説明 時期・場所・被害の様子など
件数（１件につき１種、分からない場合は不要） 件部